廃車引取りご依頼フォーム

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フリガナ
性別	男性　女性
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電話番号*	携帯電話も可
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車両区分*	登録自動車　軽自動車
車種名
車両状態*	エンジンかかる　エンジンかからない 事故現状車　　　放置車
リサイクル券*	有　無
お引取り方法*	お持込み　現地引取り
廃車手続き*	ご自分で行う　当社にて代行
車検期間	有（一ヶ月以上）　無
お引取り希望日*	1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 　 1日 2日 3日　　 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
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